ورود دیوان محاسبات کشور به تعهدات معوق بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان؛ تسویه فوری ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات بیمه ملت و پیگیری آنی تعهدات بیمه دانا

بررسی قراردادهای بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان صندوق بازنشستگی کشوری با شرکت‌های بیمه ملت در سال ۱۴۰۳ و بیمه دانا در سال ۱۴۰۴ نشان می‌دهد با وجود پرداخت بخش قابل توجهی از حق‌بیمه‌ها و مطالبات از سوی صندوق، ضعف در پایش و نظارت بر اجرای فرآیندها موجب بروز تأخیر در ایفای تعهدات بیمه‌ای و افزایش نارضایتی بازنشستگان شده است. دیوان محاسبات کشور با ورود به موضوع، دستور تسویه فوری ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات معوق بیمه ملت و پیگیری آنی اجرای کامل تعهدات بیمه دانا را صادر کرده و اعلام کرده در صورت احراز ترک فعل یا قصور مدیران ذی‌ربط، برخورد قانونی انجام خواهد شد.

به گزارش اقتصاد ملی ، در پی افزایش گلایه‌های بازنشستگان درباره تأخیر در پرداخت خسارات درمانی و اجرای ناقص تعهدات بیمه‌ای، موضوع قراردادهای بیمه درمان تکمیلی صندوق بازنشستگی کشوری با شرکت‌های طرف قرارداد در دستور کار نظارتی نهادهای مسئول قرار گرفت. بررسی‌های میدانی و اسنادی نشان می‌دهد که بخشی از مشکلات ایجاد شده، ناشی از ضعف در پایش مستمر قراردادها، تأخیر در اعمال ضمانت‌های اجرایی و نبود سازوکارهای کارآمد برای کنترل برخط فرآیند پرداخت خسارات بوده است.

در این چارچوب، دیوان محاسبات کشور با هدف صیانت از حقوق قانونی بازنشستگان و صیانت از منابع عمومی، به موضوع ورود کرده و طی بررسی قراردادهای منعقده میان صندوق بازنشستگی کشوری با بیمه ملت در سال ۱۴۰۳ و بیمه دانا در سال ۱۴۰۴، ابعاد مختلف تعهدات، پرداخت‌ها و مطالبات را مورد ارزیابی قرار داده است.

پرداخت‌ها انجام شد، اما تعهدات کامل اجرا نشد

بر اساس یافته‌های اولیه، صندوق بازنشستگی کشوری در چارچوب قرارداد سال ۱۴۰۳، بخش قابل توجهی از حق‌بیمه و سهم تعهدات مالی مربوط به قرارداد با بیمه ملت را پرداخت کرده است. با این حال، در برخی مقاطع زمانی، پرداخت خسارات درمانی به بازنشستگان با تأخیر قابل توجهی مواجه بوده و برخی مراکز درمانی طرف قرارداد نیز از تسویه نشدن مطالبات خود خبر داده‌اند.این وضعیت در سال ۱۴۰۴ و در قرارداد جدید با بیمه دانا نیز به شکل متفاوتی بروز یافته است. اگرچه سازوکارهای اجرایی قرارداد جدید با هدف بهبود کیفیت خدمات طراحی شده، اما در مرحله اجرا، ضعف در تبادل اطلاعات، تأخیر در تأیید اسناد پزشکی و کندی در پرداخت خسارات موجب شکل‌گیری موج جدیدی از نارضایتی در میان بازنشستگان شده است.کارشناسان معتقدند بخشی از این مشکلات به نبود سامانه‌های یکپارچه نظارتی و عدم اعمال به‌موقع جرایم قراردادی بازمی‌گردد؛ موضوعی که دیوان محاسبات نیز در گزارش خود بر آن تأکید کرده است.

دستور تسویه فوری ۵۰۰ میلیارد تومان مطالبات بیمه ملت

در مهم‌ترین بخش از تصمیمات اتخاذشده، دیوان محاسبات کشور مقرر کرده است مطالبات معوق بیمه ملت بابت قرارداد سال ۱۴۰۳ به مبلغ ۵۰۰ میلیارد تومان به‌صورت فوری تسویه شود و اجرای کامل تعهدات بیمه‌ای بازنشستگان بدون وقفه آغاز گردد.این دستور با هدف جلوگیری از تداوم تأخیر در پرداخت خسارات درمانی، بازگشت اعتماد عمومی و رفع دغدغه‌های بازنشستگان صادر شده است. طبق اعلام منابع آگاه، مهلت کوتاهی برای اجرای این دستور تعیین شده و گزارش پیشرفت اقدامات باید به‌صورت مستمر به دیوان ارائه شود.یک مقام مسئول در این باره اظهار داشت: «پرداخت حق‌بیمه از سوی صندوق به‌تنهایی کافی نیست؛ آنچه اهمیت دارد، حصول اطمینان از اجرای دقیق و کامل تعهدات بیمه‌گر در قبال بازنشستگان است. دیوان محاسبات با رویکرد پیشگیرانه و اصلاحی، موضوع را تا حصول نتیجه نهایی پیگیری خواهد کرد.»

پیگیری آنی تعهدات بیمه دانا برای کاهش نارضایتی‌ها

در خصوص قرارداد سال ۱۴۰۴ با بیمه دانا نیز، دیوان محاسبات تأکید کرده است که تسویه تعهدات بیمه‌ای و اجرای کامل خدمات باید با استفاده از کلیه ظرفیت‌های قانونی و قراردادی، به قید آنی پیگیری شود.در این چارچوب، اعمال بندهای ضمانت اجرایی، استفاده از ابزارهای جریمه تأخیر، تقویت نظارت میدانی و الزام به ارائه گزارش‌های دوره‌ای از جمله اقداماتی است که برای بهبود وضعیت پیش‌بینی شده است.برخی کارشناسان حوزه بیمه معتقدند تغییر شرکت بیمه‌گر بدون ایجاد زیرساخت‌های نظارتی قوی، به‌تنهایی نمی‌تواند تضمین‌کننده بهبود خدمات باشد. آنان تأکید می‌کنند که طراحی شاخص‌های ارزیابی عملکرد، تعیین سقف زمانی مشخص برای پرداخت خسارات و ایجاد دسترسی برخط برای ذی‌نفعان می‌تواند از بروز مشکلات مشابه در آینده جلوگیری کند.

ریشه‌یابی ضعف در پایش فرآیندها

بررسی‌ها نشان می‌دهد که یکی از مهم‌ترین چالش‌های قراردادهای بیمه درمان تکمیلی، نبود نظام یکپارچه پایش و ارزیابی عملکرد بوده است. در برخی موارد، گزارش‌های عملکرد بیمه‌گر با تأخیر ارائه شده و کنترل‌های لازم برای تطبیق پرداخت‌ها با تعهدات قراردادی به‌موقع انجام نشده است.همچنین، ارتباط ناکافی میان واحدهای اجرایی صندوق و شرکت‌های بیمه موجب شده فرآیند رسیدگی به اسناد پزشکی و تأیید خسارات با کندی مواجه شود. این موضوع در شرایطی که هزینه‌های درمانی به‌طور مستمر در حال افزایش است، فشار مضاعفی بر بازنشستگان وارد کرده است.تحلیلگران بر این باورند که اصلاح ساختار نظارت داخلی صندوق، استفاده از سامانه‌های هوشمند تحلیل داده و ایجاد داشبوردهای مدیریتی می‌تواند نقش مهمی در جلوگیری از انباشت مطالبات و تأخیر در ایفای تعهدات ایفا کند.

احتمال برخورد قانونی در صورت احراز قصور

دیوان محاسبات کشور در جمع‌بندی اولیه خود تصریح کرده است که در صورت احراز ترک فعل یا قصور مدیران ذی‌ربط در صندوق بازنشستگی کشوری یا شرکت‌های بیمه طرف قرارداد، برخورد قانونی طبق قوانین و مقررات مربوطه انجام خواهد شد.این رویکرد نشان می‌دهد که نظارت صورت‌گرفته صرفاً جنبه توصیه‌ای نداشته و در صورت اثبات تخلف، ضمانت اجرایی لازم اعمال خواهد شد. کارشناسان حقوقی تأکید می‌کنند که اجرای قاطع قوانین می‌تواند نقش بازدارنده مهمی در پیشگیری از تکرار چنین مشکلاتی داشته باشد.

بازنشستگان؛ ذی‌نفعان اصلی قراردادها

در نهایت، آنچه در مرکز این ماجرا قرار دارد، حقوق و مطالبات میلیون‌ها بازنشسته‌ای است که بیمه درمان تکمیلی برای آنان نه یک خدمت لوکس، بلکه ضرورتی حیاتی محسوب می‌شود. افزایش هزینه‌های درمان، رشد بیماری‌های مزمن در سنین بازنشستگی و وابستگی جدی به پوشش‌های بیمه‌ای، اهمیت اجرای دقیق تعهدات را دوچندان کرده است.یکی از بازنشستگان در گفت‌وگو با خبرنگار ما گفت: وقتی هزینه درمان بالا می‌رود و پرداخت خسارت ماه‌ها طول می‌کشد، زندگی روزمره ما دچار مشکل می‌شود. انتظار داریم مسئولان با جدیت پیگیر حقوق ما باشند.

ضرورت بازنگری در مدل قراردادها

برخی صاحب‌نظران پیشنهاد می‌کنند که در قراردادهای آتی، سازوکار پرداخت مبتنی بر عملکرد (Performance-Based Payment) مورد توجه قرار گیرد تا بخشی از حق‌الزحمه بیمه‌گر منوط به رعایت شاخص‌های کیفیت خدمات و زمان‌بندی پرداخت خسارات باشد.همچنین، شفاف‌سازی عمومی گزارش‌های عملکرد، انتشار دوره‌ای آمار پرداخت‌ها و ایجاد امکان ثبت و پیگیری برخط شکایات می‌تواند به ارتقای اعتماد عمومی کمک کند.

گام به سوی بازسازی اعتماد

ورود دیوان محاسبات کشور به موضوع تعهدات معوق بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان را می‌توان نقطه عطفی در تقویت نظارت مالی و اداری بر قراردادهای کلان دانست. تسویه فوری ۵۰۰ میلیارد تومان مطالبات بیمه ملت و پیگیری آنی تعهدات بیمه دانا، اگر به‌طور کامل اجرا شود، می‌تواند بخشی از نگرانی‌های موجود را کاهش دهد.با این حال، کارشناسان تأکید می‌کنند که حل ریشه‌ای مسئله مستلزم اصلاح فرآیندهای نظارتی، ارتقای شفافیت و پاسخگویی مستمر مدیران است. تنها در این صورت است که می‌توان اطمینان یافت منابع تخصیص‌یافته به بیمه درمان تکمیلی، به‌طور مؤثر در خدمت سلامت و آرامش بازنشستگان قرار می‌گیرد.اکنون نگاه‌ها به اجرای دقیق دستورات صادرشده و نتایج عملی آن دوخته شده است؛ نتایجی که می‌تواند معیاری برای سنجش کارآمدی نظام نظارتی و میزان پایبندی دستگاه‌های اجرایی و شرکت‌های بیمه به تعهدات قانونی و قراردادی خود باشد.